درمان همارتروز زانو و انجام فیزیوتراپی برای همارتروز زانو(خونریزی داخل مفصل زانو)

 

همارتروز (Hemarthrosis) به خونریزی داخل مفصل زانو اطلاق می‌شود و تشخیص آن معمولاً بر اساس سابقه‌ی بیمار، معاینه‌ی فیزیکی و با تصویربرداری مختلف زانو قابل تشخیص است. با این حال، بهترین راه برای تشخیص همارتروز، آسپیراسیون مفصلی (جمع‌آوری مایع مفصلی با استفاده از سوزن‌های مخصوص) و تجزیه و تحلیل مایع مفصلی (Synovial) است. در اين مقاله به بررسي علت، پیش‌گیری و درمان همارتروز زانو و مفاصل می‌پردازیم و در نهایت انجام فیزیوتراپی برای درمان و کاهش درد ناشی از همارتروز زانو یا خونریزی داخل مفصل زانو.

علت همارتروز زانو

بسیاری از بیماری‌ها و اختلالات ممکن است همراه با همارتروز ظاهر شوند. با این حال به‌طور کلی می‌توان علل بروز همارتروز را در سه دسته‌ی علل تروماتیک (Traumatic)، غیر تروماتیک (non-Traumatic) و ناشی از عمل جراحی (Postoperative) مورد بررسی قرار داد.

آسیب تروماتیک شایع‌ترین علت همارتروز است. همارتروز غیر تروماتیک ممکن است ناشی از انواع اختلالات خونریزی‌دهنده (ارثی یا اکتسابی) باشد. اختلالات خونریزی ارثی شامل هموفیلی و سایر اختلالات مرتبط با کمبود فاکتور انعقادی است. نمونه‌هایی از اختلالات خونریزی اکتسابی شامل بیماری پیشرفته کبدی یا کلیوی، کمبود ویتامین K، اختلال انعقادی منتشره داخل عروقی (Disseminated Intravascular Coagulation) یا استفاده از داروهای ضد انعقاد است.

سایر علل نادرتر همارتروز غیر تروماتیک شامل موارد زیر است:

• نورولوژیک: دیستروفی رفلکسی سمپاتیک (Reflex sympathetic dystrophy)، آرتروپاتی نوروپاتیک دیابتی (Diabetic Neuropathic Arthropathy)
• عفونی: آرتریت عفونی سپتیک (Septic Bacterial Arthritis)
• عروقی: کمبود ویتامین C، پارگی آنوریسم شریان محیطی، آرتروز (پارگی دژنراتیو شریان های محیطی مرتبط با شاخ خلفی منیسک جانبی)
• نئوپلاسم‌ها: همانژیوم خوش‌خیم مایع مفصلی (Benign Synovial Hemangiomas)، تومور سینوویت ویلوندولر پیگمانته (Pigmented Villonodular Synovitis)، یا هر تومور بدخیم که در نزدیکی حفره مفصلی ایجاد شود یا متاستاتیک باشد.

همارتروز عود کننده پس از عمل جراحی نیز اغلب با آرتروپلاستی کامل زانو همراه است و هم‌چنین به‌عنوان یک عارضه غیر معمول پس از آرتروسکوپی توصیف شده است.

پاتوفیزیولوژی یا آسیب شناسی برای همارتروز زانو

همارتروز تروماتیک معمولاً در محل داخل مفصل با آسیب در رباط، استخوان یا غضروف که منجر به جمع‌آوری مایع سینوویال خونی می‌شود، رخ می‌دهد. همارتروز پس از عمل جراحی آرتروپلاستی کامل زانو( تعویض مفصل زانو) به توسعه‌ی بافت عروقی داخل کپسولی نسبت داده شده است که متعاقباً باعث خونریزی در مفصل پس از جراحی تعویض مفصل می‌شود. ایجاد لیپوهمارتروز (lipohemarthrosis) ناشی از نشت چربی به داخل مایع سینوویال است و معمولاً در نتیجه‌ی شکستگی‌های داخل کپسولی یا آسیب‌های وسیع در بافت نرم داخل مفصلی ناشی می‌شود.

 هیستوپاتولوژی یا آسیب شناسی براساس بافت از روی مفصل

هیستوپاتولوژی آرتروپاتی هموفیلیک را می‌توان با توجه به ویژگی‌های زودرس و دیررس تقسیم‌بندی کرد. در مراحل اولیه‌ی بیماری، هایپرتروفی سینوویال (synovial hypertrophy) و فیبروز (fibrosis) وجود دارد که تغییراتی مشابه آرتریت روماتوئید را نشان می‌دهد. پیشرفت بیماری نشان‌دهنده‌ی اختلال در غضروف و تشکیل کیست استخوانی ساب کندرال (subchondral cyst) ناشی از خونریزی بین استخوانی است. خونریزی داخل مفصل زانو دارای اثرات سمی مستقیم است که منجر به تخریب غضروف و استخوان می‌شود. آهن به‌شکل فریک سیترات، سلول‌های فیبروبلاست انسان را تحریک می‌کند. مطالعات انجام شده روی موش‌ها نشان می‌دهد که همارتروز منجر به هایپرپلازی عروق خونی (blood vessel hyperplasia) می‌شود که مي‌تواند علتي براي تجربه‌ي خونریزی مکرر داخل مفصلی در بيماران هموفيلي باشد.

 تشخیص افتراقی همارتروز بر اساس معاینه بالینی

شرایطی که ممکن است با همارتروز حاد اشتباه گرفته شود عبارتند از:

• آرتریت سپتیک (Septic arthritis)
• بیماری لایم (Lyme disease)
• بیماری سل (Tuberculosis)
• نقرس (کریستال های مونوسدیم اورات)
• نقرس کاذب (کریستال های پیروفسفات کلسیم)
• روماتیسم مفصلی (Rheumatoid arthritis)
• لوپوس اریتماتوز سیستمیک (Systemic lupus erythematosus)
• سرطان خون (Leukemia)
• اسپوندیلوآرتروپاتی سرم منفی (Seronegative spondyloarthropathies) شامل آرتریت پسوریاتیک (psoriatic arthritis)، آرتریت واکنشی (reactive arthritis)، آرتریت بیماری التهابی روده (inflammatory bowel disease arthritis)
• آرتروز (Osteoarthritis)

ممکن است برای افتراق بین علل آب آوردگي حاد مفصلی، آرتروسنتز همراه با تجزیه و تحلیل مایع سینوویال، تصویربرداری تشخیصی و تست‌هاي آزمایشگاهی بیشتري نيز مورد نیاز باشند.

درمان همارتروز زانو

درمان خونریزی داخل مفصل شامل مداخلاتی است که علت زمینه ای این بیماری را هدف قرار می‌دهند و برای هر بیماری که به هر دلیلی به همارتروز حاد مبتلا می‌شود، مفید واقع می‌شوند. درمان اولیه‌ی همارتروز حاد شامل تثبیت کردن، یخ و کامپریشن تراپی است. تجویز مسکن برای کنترل درد ممکن است در دوره‌ی حاد به‌ویژه برای ارزیابی رادیوگرافی مورد نیاز باشد. آرتروسنتز همراه با آسپیراسیون مفصلی نیز می‌تواند با کاهش فشار ناشی از افزایش مایع در مفصل، هم برای تشخیص و هم درمان مورد استفاده قرار بگیرد.

همارتروز در بیمارانی مبتلا یا مشکوک به گرفتگی عروق

در بیمارانی که داروهای ضد انعقادی مصرف می‌کنند، همارتروز قابل توجه بالینی، نادر است. این بیماران به‌طور معمول آرتروسنتز را تجربه می‌کنند و در موارد نادر دچار همارتروز مداوم یا مکرر می‌شوند که برای مدیریت این حالت، پر سازی فاکتورهای انعقادی با پلاسمای منجمد تازه (FFP) یا تغییر داروی ضد انعقادی به عامل دارویی مناسب می‌تواند در نظر گرفته شود. در بیماران مبتلا به همارتروز مکرر پس از عمل جراحی و برای موارد پارگی آنوریسم، مداخلات جراحی عروقی یا آمبولیزاسیون شریانی ممکن است ضروری باشد. برای تومورهای خوش‌خیم، سینووکتومی آرتروسکوپی یا جراحی، درمان انتخابی برای جلوگیری از دوره‌های مکرر همارتروز است.

درمان همارتروز در بیماران هموفیلی

ملاحظات درمانی خاصی باید برای بیماران هموفیلی که با همارتروز زانو حاد مراجعه می‌کنند، در نظر گرفته شود. فاکتور انعقادی مخصوص هموفیلی باید به‌طور ایده آل حداکثر ظرف 2 ساعت پس از مشاهده‌ی اولین نشانه‌ی خونریزی مفصل (شامل سفتی پرودرومال یا احساس سوزن سوزن شدن قبل از درد و تورم) تزریق شود. برای خونریزی لگن، مفصل هدف یا خونریزی مرتبط با تروما، سطوح فعالیت فاکتور بالاتری معادل 80 تا 100 درصد، هدف قرار می‌گیرد. برای هموفیلی A، 50 واحد در کیلوگرم فاکتور VIII و برای هموفیلی B، 100  تا 120 واحد در کیلوگرم فاکتور IX تجویز می‌شود. برای همارتروز در مفاصل محیطی مانند زانو، آرنج یا مچ پا، سطح فعالیت فاکتور باید حداقل به 40 تا 50 درصد افزایش یابد. برای هموفیلی A، 25 واحد در کیلوگرم فاکتور VIII و برای برای هموفیلی B،  50 تا 60 واحد در کیلوگرم فاکتور IX مد نظر قرار می‌گیرد. از مصرف داروهایی که عملکرد ضد پلاکتی دارند، مانند عوامل ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)، باید اجتناب شود. آرتروسنتز برای تشخیص خونریزی مفصلی در بیماران مبتلاء به هموفیلی شناخته شده ضروری نیست. با این حال، اگر آرتروسنتز برای رد مفصل سپتیک یا کاهش فشار خون انباشته شده ضروری تشخیص داده شود، باید تنها پس از تزریق فاکتور (به‌منظور افزایش سطح آن فاکتور خاص) انجام شود. در بیماران هموفیلی با مفاصل هدف که دچار خونریزی مکرر می‌شوند، یک دوره‌ي کوتاه گلوکوکورتیکوئیدی (glucocorticoids) تا زمانی که هیچ نشانه‌ای از آرتریت سپتیک وجود نداشته باشد، برای کاهش درد و تورم مرتبط با التهاب سینوویال مفید است. جراحی مفصل از جمله سینووکتومی در زمان خونریزی مکرر یا جایگزینی مفصل در هنگام آسیب‌دیدگی آن، ممکن است برای سینوویت مزمن یا آرتروپاتی در نظر گرفته شود.

پیش‌بینی روند بیماری همارتروز

تورم و درد حاد ناشی از همارتروز ممکن است با تجویز درمان مناسب (مانند آرتروسنتز در صورت لزوم) به‌طور قابل توجهی در طول روز کاهش یابد. با این حال، این امکان وجود دارد که چندین هفته طول بکشد تا به‌طور کامل برطرف شود. در صورتی که همارتروز ناشی از شکستگی داخل مفصلی یا آسیب قابل توجه به بافت نرم باشد، ممکن است جراحی ارتوپدی برای این افراد ضروری تشخیص داده شود. پس از رفع مشکلات همارتروز، یک برنامه‌ی فیزیوتراپی یا توانبخشی برای افزایش دامنه‌ی حرکتی، تحمل وزن و قدرت مفصل در نظر گرفته می‌شود.

عوارض همارتروز

همارتروز شدید یا عود کننده می‌تواند منجر به تخریب غضروف داخل مفصلی (intra-articular cartilage) و آرتریت دژنراتیو (degenerative arthritis) مثل آرتروز زانو شود. اثرات سمی خون باعث آسیب داخل مفصلی و در نهایت منجر به هیپرتروفی سینوویال (synovial hypertrophy) و فیبروز (fibrosis) می‌شود. در بیماران هموفیلی، این مفاصل که تحت تغییرات التهابی مزمن ناشی از حملات مکرر همارتروز قرار می‌گیرند، «مفاصل هدف» نامیده می‌شوند. حملات مکرر یا طولانی‌مدت می‌تواند به دلیل اختلال در مفصل داخلی و مشكل در حرکت آن، منجر به آرتروپاتی ناتوان‌کننده‌ي مزمن (chronic disabling arthropathy) شود. آرتروپاتی مزمن تقریباً 20 درصد از بیماران هموفیلی را تحت تأثیر قرار می‌دهد. همارتروز مکرر در بیماران هموفیلی با تجویز فاکتورهای انعقادی پروفيلاكتيك (پیش‌گیرانه) قابل پیشگیری است.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کنید؟

در شرایط همارتروز حاد، در صورت وجود شواهد متعدد بیانگر شکستگی داخل مفصلی یا آسیب به بافت نرم (پارگی رباط، کپسول، مینیسک)، باید مشاوره ارتوپدی در نظر گرفته شود. اگرچه همه‌ی شکستگی‌های داخل مفصلی یا آسیب‌هایی در بافت نرم ایجاد می‌شوند، نیاز به مداخله‌ی جراحی ندارند، اما لازم است که یافته‌های رادیوگرافی با جراح ارتوپد در میان گذاشته شود.

فیزیوتراپی برای همارتروز زانو

اگرچه همارتروز زانو مشكلاتي را در زندگي فرد مبتلاء ايجاد میكند اما فیزیوتراپی همارتروز زانو يك روش درمانی مناسب و غیرتهاجمی براي كاهش درد و درمان اين بیماری است. فیزیوتراپی زانو با توجه ویژه به تقویت عضلات، هماهنگی، عملکرد فیزیکی، وزن و عزت نفس، آمادگی جسمانی و رشد عصبی و عضلانی طبیعی را ارتقا می‌دهد. از طرفی معمولاً درد با مسکن‌های مناسب مانند مهارکننده‌های COX-2 کنترل می‌شود. همچنین فیزیوتراپی برای افزایش دامنه حرکتی مفصل زانو که دچار محدودیت شده است بسیار تاثیرگذار می باشد.

روش های درمانی با فیزیوتراپی همارتروز زانو

در مدالیته های فیزیوتراپی برای خونریزی داخل مفصل زانوی بیمار با توجه به شدت این بیماری از روش های مثل گرمادرمانی یا یخ درمانی برای کاهش التهاب و درد استفاده می شود. روش تحریک الکتریکی با دستگاه تنس یا استیمولاتور هم برای تحریک انقباض عضله کاربرد دارد.در نهایت تمرین درمانی زانو زیر نظر فیزیوتراپی برای تقویت عضلات چهارسر ران و عضلات اطراف زانو بسیار تاثیرگذار می باشد.

همچنین اگر بیمار شما سالمند است و امکان جابجایی و انجام فیزیوتراپی در کلینیک را نداشته باشید. برای از خدمات فیزیوتراپی در منزل کلینیک قرار استفاده کنید.

استفاده از بریس زانو در همارتروز زانو

بریس زانو و ارتزهای زانو یکی از وسایل حمایت کننده زانو برای محافظت و محکم نگه داشتن مفصل زانو است. با بریس زانو، زانوی بیمار در مقابل کشیدگی و تحرک بیش از اندازه مقاوم شده که در نتیجه باعث اصلاح شدن نحوه قرارگیری زانو می شود.

نمونه عکس های رادیوگرافی یا ایکس ری زانو بیمار مبتلا به همارتروز زانو

 

رادیوگرافی جانبی زانو، شکستگی با لیپوهمارتروز

ارائه شده توسط اسکات دولبون (Scott Dulebohn)، MD

شکل 1: رادیوگرافی ساده‌ی نمای جانبی متقاطع افقی از زانو با سطح مایع چربی در بورسیت سوپراپاتلار (supra-patellar) سازگار با لیپوهمارتروز

ارائه شده توسط آلفونسو کاردناس (Alfonso Cardenas)MD -  بیمارستان کنت، وارویک، RI

 

شکل 2: تصویر سی‌تی‌اسکن از همان بیمار در شکل 1 که شکستگی ناقص و بدون جابجایی را در قشر قدامی کشکک همراه با لیپوهمارتروز نشان می‌دهد.

ارائه شده توسط آلفونسو کاردناس (Alfonso Cardenas)MD -  بیمارستان کنت، وارویک، RI

 

سخن آخر

هدف اولیه پیشگیری و درمان خونریزی ناشی از کمبود فاکتور انعقادی است. خونریزی‌های حاد باید در اسرع وقت و در حالت ایده آل ظرف 2 ساعت درمان شوند. آرتروسنتز زانو(تخلیه مایع مفصلی زانو) باید زمانی انجام شود که همارتروز شدید و دردناک است و بعد از 24 ساعت درمان محافظه‌کارانه، بهبودی حاصل نشده است. از طرفی زمانی می‌توان آرتروسنتز را تجویز کرد که آسیب عصبی عروقی اندام ناشی از همارتروز باشد یا مواردی از عفونت مشاهده شود.

اگر سینوویت مزمن همراه با خونریزی‌های مکرر (که با اقدامات دیگر کنترل نمی‌شود) ادامه یابد، سینووکتومی انجام می‌شود. گزینه‌های سینووکتومی شامل سینووکتومی شیمیایی، رادیوایزوتوپیک، آرتروسکوپی یا جراحی باز است.

اگر اقدامات محافظه‌کارانه در تسکین درد و بهبود عملکرد مفصل، ناکام باشند، ممکن است مداخله جراحی در نظر گرفته شود.